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Hallux rigidus: operative Maßnahmen

Wenn sich beim Hallux rigidus mit konservativen Maßnahmen keine ausreichende Besserung mehr erzielen lässt, bleibt nur noch eine Operation. Lesen Sie hier, welche Optionen Ihnen dann zur Verfügung stehen und wann sie zum Einsatz kommen.

Folgende operative Maßnahmen stehen zur Verfügung

  • Gelenkerhaltende Versteifung der Großzehe: Arthrodese
  • Beweglichkeitserhaltende Totalendoprothese
  • Elastische, beweglichkeitserhaltende Knorpelersatzprothese oder Oberflächenersatzprothese

Cheilektomie für die frühen Stadien

Eine Möglichkeit der operativen Behandlung ist die sogenannte Cheilektomie. Dabei handelt es sich um eine gelenkerhaltende Operation, welche die Schmerzen lindern und dafür sorgen soll, dass das Gelenk beweglich bleibt. Ein normales Abrollen beim Gehen wird dadurch wieder möglich. Allerdings eignet sich dieser Eingriff nur für die frühen Stadien des Hallux rigidus, bei welchen der Gelenkknorpel noch erhalten ist. Bei diesem Verfahren entfernt der Operateur Knochenauswüchse, Schleimhautverdickungen und Knorpelstücke aus dem Großzehengrundgelenk. Unter anderem wird dabei das obere Drittel der Gelenkfläche des Großzehengrundgelenks. Das Ziel ist es, im Gelenk wieder etwas mehr Raum zu schaffen, ohne schmerzhaften Knochenkontakt, um die Bewegung der Goßzehe nach oben zu erleichtern.

Wenn gleichzeitig zum Gelenkverschleiß ein zum Fußrücken verschobener erster Mittelfußkochen vorliegt, wird diese Fehlstellung im Zuge der Operation ebenfalls korrigiert: Man spricht dann von einer Umstellungsosteotomie.

Allerdings schreitet die Arthrose nach Cheilektomie (Coughlin und Shournas 2003, Easley et al 1999) weiter fort. Deshalb ist dieses Verfahren eher als eine Zwischenlösung zu sehen, da später immer noch eine nicht-gelenkserhaltende Operation uneingeschränkt möglich ist.

Prothetische Versorgung für fortgeschrittene Stadien

Ist das Großzehengrundgelenk bereits verschlissen, dann hilft allerdings auch eine Cheilektomie nicht mehr. In diesem Fall lässt sich eine schmerzfreie Beweglichkeit in der Regel nur noch mit Hilfe einer Prothese oder durch eine Verseifung des Großzehengrundgelenks, wiederherstellen. Mediziner bezeichnen das als Arthrodese.

Vollprothese – oft keine daherhafte Lösung

Für eine prothetische Versorgung des Hallux rigidus stehen zwei Möglichkeiten zur Verfügung, die Voll- und die Teilprothese. Nachteil eines künstlichen Ersatzes des kompletten Großzehengrundgelenks ist, dass an das Kunstgelenk keine übersteigerten Leistungsansprüche gestellt werden dürfen. Tägliche Besorgungen und Spaziergänge und für den Fuß sanfte Sportarten sind auch mit einem künstlichen Großzehengrundgelenk, einer sogenannten Totalendoprothese, gut zu meistern. Für intensive sportliche Betätigungen oder starke funktionelle Ansprüche, wie Tätigkeiten in Hockstellung, ist eine solche Vollprothese allerdings weniger geeignet. Hinzu kommt, dass ein solches Kunstgelenk nach Jahren wieder lockern und erneut Schmerzen verursachen kann, was mit komplizierten Wechseloperationen verbunden ist und einen massiven Verlust an Knochensubstanz bedeuten kann. In Reihenuntersuchungen hatten sich 35 Prozent der Großzehengrundgelenks-Endoprothesen schon nach zwei Jahren gelockert.

Dauherhafterere Alternative: die Hemiprothese

Eine Alternative zu einer Vollprothese ist die Hemiprothese, bei welcher der Chirurg nur eine der beiden Gelenkflächen mit einem künstlichen Implantat versorgt. An der gegenüberliegenden Gelenkfläche mit der Gelenkpfanne setzt er hingegen kein Implantat. Auch durch eine Hemiprothese kann die Bewegungsfreiheit im Gelenk komplett erhalten oder wiederhergestellt werden. Die Langzeitergebnisse sind hierbei deutlich besser, als bei einer Vollprothese. Ein zusätzlicher Ein zusätzlicher Vorteil ist die oft überraschend schnelle Rehabilitation. Bei Beschwerden, die auf Fehlstellungen des Fußes oder der Großzehe zurückgehen wie zum Beispiel einen Hallux valgus, ist es allerdings notwendig diese zu korrigieren, bevor man eine Hemiprothese eingesetzt.

Bei einer weit fortgeschrittenen Arthrose im Großzehengrundgelenk ist die Versorgung durch eine Hemiprothese eventuell nicht mehr möglich. Eine Schädigung der Gelenkfläche über dem Mittelfußknochen ist zwar keine absolute Kontraindikation für den Einsatz einer Hemiprothese, kann aber ein Grund dafür sein, dass der Orthopäde zu einer Versteifung, einer sogeannten Arthrodese rät. 

Versteifung, wenn eine Teilprothese nicht mehr ratsam ist

Bei einer solchen Versteifung entfernt der Operateur den zerstörten Knorpel aus dem Gelenk und verschraubt beide Gelenkflächen miteinander. Die Abrollbewegung wird dann weitgehend vom Großzehenendgelenk übernommen. Durch die Arthrodese wird das Großzehengelenk mit großer Sicherheit schmerzfrei. Allerdings verliert die Großzehe dadurch ihre Beweglichkeit nach oben oder unten. Das schränkt nicht nur die Schuhauswahl deutlich ein. Auch das Verhalten des Fußes bei einigen Sportarten verändert sich. Hinzu kommt, dass die Versteifung operationstechnisch anspruchsvoll ist und bei inkorrekter Einstellung massive Schuhdruckprobleme verursachen kann. Die Versteifung des Großzehengrundgelenks galt bislang als irreversibel. Am Gelenkzentrum Berlin wurde jedoch ein Verfahren entwickelt, mit dem sich bereits versteifte Gelenke wieder beweglich machen lassen (Dearthrodese).

Bildquellen

  • doctor-2722943_1920: Angelo Esslinger auf Pixabay

Interview mit Thomas Rogall

Wie entsteht der Ballenzeh ihrer Ansicht nach? 

Durch die Instabilität der Körpermitte in der mittleren Standbeinphase – ein Extrembeispiels dafür ist Marilyn Monroe – wird der Fuß durch die daraus folgende Innenkippung der Ferse zu stark über die Innenseite belastet. Die Verformung steigert sich dann in der Abdruckphase. Der Mensch – besonders die Frau – erläuft sich einen Hallux valgus, es gibt keinen genetischen Befehl. Ohne diese Innenkippung der Ferse kein Hallux valgus – auch bei einem hohen Anteil des elastischem Bindegewebes.

Wie behandeln Sie einen Hallux valgus? 

Um einen Hallux valgus erfolgreich konservativ zu behandeln ist es an erster Stelle notwendig die Belastung des Fußes beim Gehen zu verändern. Wir arbeiten mit dem Patienten also als erstes am Gangbild. Dadurch können wir die Belastung des Fußes verändern und Schmerzfreiheit erreichen. An zweiter Stelle steht die Feinmotorik des Fußes. Wir besitzen hochintelligente kleine Muskeln am Fuß (ähnlich der Hand). Die Kraft des Fußes entsteht durch seine Konstruktion, durch die Ausrichtung der Knochen zueinander. Ist die Ausrichtung entgleist ist die Arbeit an der Ausrichtung wichtig. Zeitungen mit den Füßen zu zerreißen führt dabei nirgendwo hin. Als dritter Schritt gilt es die Feinmotorik des Fußes in den Gang zu integrieren.  Wenn der Hallux valgus fortschreitet, droht ja irgendwann eine Arthrose. Wie lange kann man mit nicht operatven Maßnahmen noch etwas bewirken und wann ist dann doch eine Op notwendig?

Wenn der Hallux valgus fortschreitet, droht irgendwann eine Arthrose oder?

Diese Frage unterstellt eine Zwangsläufigkeit der schmerzhaft aktivierten Arthrose bei Hallux valgus.  Zu dieser oft gemachten Behauptung gibt es keine Studie. Meine Erfahrung zeigt gerade bei einem starken Hallux valgus mit hohen Anteilen elastischen Bindegewebes kommt es nicht zu einer schmerzhaften aktivierten Arthrose. Druckschmerzen der Haut und Spreizfußbeschwerden stehen im Vordergrund. Bei einer schmerzhaften aktivierten Arthrose (Hallux rigidus) ist der valgische Anteil meist sehr gering. Die Bildung zusätzlichen Knochens auf der Oberseite des Großzehengrundgelenks stellt das Problem dar, nicht die innen (medial) und außen (lateral) , wie bei einem Hallux valgus. 

Wie wichtig ist sind physiotherapeutische Maßnahmen nach einer Operation?

Die Nachbehandlung postoperativ wird in dem meisten Fällen vernachlässigt, obwohl sie von entscheidender Bedeutung für das Wohlbefinden des Patienten ist. Oft sieht der Operateur seinen Patienten nicht mehr. Es wird, obwohl ein Mensch behandelt wird, von einem kausalen Behandlungsansatz ausgegangen, das heißt ist die Winkelgeradestellung des Hallux in der Operation gelungen, war die Operation erfolgreich. Welches Befinden der Mensch nach einem halben Jahr postoperativ äußert, ist nicht von Bedeutung. 

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